1)MONTANT DE L'EMPRUNT :  

(METTRE TOUS LES MONTANTS EN US $)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2) COORDONNEES :

- NOM DU CLIENT :  

- PRÉNOM :  

- NOM DE LA SOCIÉTÉ :

- CONSULTANT :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3) ADRESSE DOMICILE :

RUE / N° :  

VILLE :   CODE POSTAL :

PAYS :

TÉLÉPHONE PRIVÉ :

TÉLÉPHONE BUREAU :

TÉLÉFAX :

EMAIL :  

WEB SITE :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4) DESCRIPTION DE L'EMPRUNTEUR :

- TYPE DE SOCIÉTÉ :

- SECTEUR D'ACTIVITÉ :

- DATE DE CRÉATION :

- CAPITAL SOCIAL :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5)DESCRIPTION DU PROJET : (Faire un bref résumé)

6) TYPE D'INVESTISSEMENT :

- DÉMARRAGE D'ENTREPRISE :

- CONSTRUCTION :

- ACQUISITION :

- REFINANCEMENT DETTES :

- FINANCEMENT EXPANSION :

- FINANCEMENT RECHERCHE :

- FINANCEMENT MATÉRIEL D'EXPLOITATION :

- RACHAT PRETS EN COURS :

- AUTRES :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7) DESCRIPTION DU MANAGEMENT :

- RESPONSABLE :

EXPÉRIENCE DANS LA BRANCHE :

- DESCRIPTION DU PATRIMOINE DES EMPRUNTEURS :

- Y A T'IL EU DES ACTIONS EN JUSTICE CONTRE LES MEMBRES DU MANAGEMENT : Oui Non

- DESCRIPTION :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8) DONNEES FINANCIERES :

DÉTAIL DU FINANCEMENT :

- MATIÈRE PREMIÈRE :

- PRIX DE LA CONSTRUCTION :

- PRIX DE L'ACQUISITION DE L'AFFAIRE EXISTANTE :

- MONTANT DU MATÉRIEL A ACQUÉRIR :

- FONDS DE ROULEMENT :

- ACQUISITION DE BIENS IMMOBILIERS :

- REMBOURSEMENT DE PRETS :

- MONTANT TOTAL DU PRÊT :

- MONTANT DE L'APPORT DES EMPRUNTEURS :

9)DESCRIPTION DES GARANTIES (S'IL Y A LIEU) :

ÉVALUATION :

- CHIFFRE D'AFFAIRE ACTUEL ou MONTANT DES REVENUS DU DIRIGEANT :

- CHARGES :

- NET :

- CHIFFRE D'AFFAIRE ANNEE PRECEDENTE :

- CHARGES :

- NET :

CASH FLOW PREVISIONNEL :

- ANNEE 1 :

- ANNEE 2 :

- ANNEE 3 :

- ANNEE 4 :

- ANNEE 5 :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10)SITUATION PERSONNELLE DU PRINCIPAL DU PROJET :

(Aucune réponse ne sera donnée si cette rubrique n’est pas remplie)

ACTIF:

- SOLDES COMPTES BANCAIRES :  (Obligatoire)

- COMPTES EPARGNES : (Obligatoire)

- VALEUR DES BIENS IMMOBILIERS :

- MONTANTS DES TITRES :

- VEHICULES :

- AUTRES ACTIFS :

- TOTAL :

PASSIF:

- PRETS PERSONNELS :

- PRETS PROFESSIONNELS :

- PRETS HYPOTHECAIRES :

- AUTRES PRETS :

- AUTRES DETTES :

- TOTAL :

[Veuillez ne laisser aucune case en blanc ,si une réponse ne peut être donnée ,veuillez remplir la case avec la mention ,"NON APPLICABLE"]

Je vous envoie ces informations en vue de les transmettre a des investisseurs potentiels,et je certifie que ces informations sont sincères et véritables.

Fait a :   Le : 

Nom et qualité du signataire :